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Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)



Bestellt am (*) /erhalten am (*)


Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum


(*) Unzutreffendes streichen

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